Põhjalik ülevaade Eesti ravikindlustuse seadusest ja selle rakendamisest

Käesolev artikkel annab üksikasjaliku ja põhjaliku ülevaate Eesti ravikindlustuse seadusest, mis reguleerib solidaarset ravikindlustussüsteemi ja selle rakendamist alates 01.05.2026. Seadus sätestab kindlustatud isikute ringi, Tervisekassa kohustused, mitmesugused rahalised ja mitterahalised hüvitised ning ajutise töövõimetuse korra, pakkudes praktilist ja vajalikku teavet igale kindlustatule oma õiguste ja kohustuste paremaks mõistmiseks.

Ravikindlustuse olemus, põhimõtted ja seaduse reguleerimisala

Ravikindlustuse seadus reguleerib solidaarset ravikindlustust, mis on riiklikult korraldatud sundkindlustuse vorm. Ravikindlustus on tervishoiukulude katmise süsteem kindlustatud isiku haiguste ennetamise ja ravi, ravimite ja meditsiiniseadmete ostmise rahastamiseks ning ajutise töövõimetuse hüvitiste ja muude hüvitiste maksmiseks seaduses sätestatud tingimustel ja korras. Süsteem põhineb kindlustatud isikute solidaarsusel ja piiratud omaosalusel, tagades teenuste võrdse kättesaadavuse sõltumata isiku panusest. Ravikindlustus lähtub kindlustatud isikute vajadustele vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõttest.

Tervisekassa roll ja välislepingute kohaldamine

Ravikindlustuse kindlustusandjaks on Tervisekassa, kelle ülesandeks on tagada kindlustatud isikutele võrdsed õigused ja võimalused ravikindlustushüvitiste saamiseks. Seaduse ja Riigikogu ratifitseeritud välislepingu vastuolu korral kohaldatakse alati välislepingus sätestatut. Tervisekassa võib ravikindlustuse vahendeid ja riigieelarvest eraldatud vahendeid kasutada tervishoiuteenuste osutamise kvaliteeti, kättesaadavust ja efektiivsust arendavate tegevuste või projektide ning tervisesüsteemi arendustegevuste eest tasumiseks, tehes seda kooskõlastatult Sotsiaalministeeriumiga. Samuti osaleb Tervisekassa tervise edendamise sihtotstarbeliste projektide rahastamises oma eelarve piires.

Kindlustatud isikute ring ja sotsiaalmaksu maksjad

Kindlustatud isik on Eesti alaline elanik, tähtajalise elamisloa või elamisõiguse alusel Eestis elav isik või ajutise viibimisalusega Eestis seaduslikult viibiv ja töötav isik, kelle eest sotsiaalmaksu maksja on kohustatud maksma sotsiaalmaksu või kes iseenda eest maksab sotsiaalmaksu sotsiaalmaksuseaduses sätestatud korras, suuruses ja tähtaegadel. Sotsiaalmaksu maksja kohustusega isikute hulka kuuluvad üle ühekuulise tähtajaga või määramata ajaks sõlmitud töölepingu alusel töötavad isikud, ametnikud, tegevväelased, Riigikogu liikmed, Vabariigi President, valitsuse liikmed, kohtunikud, õiguskantsler, riigikontrolör, riiklik lepitaja ning kohaliku omavalitsuse üksuse volikogu ja valitsuse liikmed.

Juhtorgani liikmed, võlaõiguslikud lepingud ja ettevõtlustulu maksjad

Kindlustatud isikute hulka kuuluvad ka juriidilise isiku juhtimis- või kontrollorgani liikmed ning võlaõigusliku lepingu alusel töö- või teenustasusid saavad isikud, kes ei ole registreeritud füüsilisest isikust ettevõtjana. Nende isikute kindlustuse eelduseks on, et nende eest makstakse sotsiaalmaksu ühes kuus kokku vähemalt eelarveaastaks riigieelarvega kehtestatud kuumääralt arvutatuna, mida nimetatakse sotsiaalmaksu miinimumkohustusega sotsiaalmaksu deklareerimiseks. Samuti kuuluvad siia ettevõtlustulu maksu maksjad, kes maksavad sotsiaalmaksu vähemalt miinimumkohustuse ulatuses, ning töötuskindlustushüvitist saavad isikud, kelle eest maksab sotsiaalmaksu Eesti Töötukassa.

Sotsiaalmaksuta võrdsustatud isikud ja füüsilisest isikust ettevõtjad

Kindlustatud isik, kes iseenda eest maksab sotsiaalmaksu, on füüsilisest isikust ettevõtja, kohtutäitur või notar, kes maksab sotsiaalmaksu ettevõtlusest saadavalt tulult vastavalt sotsiaalmaksuseadusele. Samuti on kindlustatud isikuks füüsilisest isikust ettevõtja ettevõtte tegevuses osalev abikaasa või registreeritud elukaaslane, kes on kantud töötamise registrisse füüsilisest isikust ettevõtja ettevõtte tegevuses osaleva abikaasa või registreeritud elukaaslasena maksukorralduse seaduse alusel. Nende isikute kindlustuskaitse kestus ja tingimused on tihedalt seotud ettevõtlustegevuse ja registrikannetega.

Riiklikult võrdsustatud isikute kategooriad

Seadus sätestab kindla nimekirja isikutest, kes on võrdsustatud kindlustatud isikutega ja kelle eest ei maksta sotsiaalmaksu. Need isikud saavad ravikindlustuskaitset otse seaduse alusel ilma sotsiaalmaksu maksmise nõudeta. Võrdsustatud isikute hulka kuuluvad järgmised sihtgrupid:

• Rasedad naised, kelle rasedus on arsti või ämmaemanda poolt tuvastatud.
• Isikud kuni 19-aastaseks saamiseni.
• Isikud, kes saavad Eestis määratud riiklikku pensioni.
• Isikud, kellel on tuvastatud osaline või puuduv töövõime.
• Kindlustatud isiku ülalpeetav abikaasa või registreeritud elukaaslane, kellel on vanaduspensionieani jäänud kuni viis aastat.
• Eesti õppeasutuses või välisriigi samaväärses õppeasutuses põhiharidust, üldkeskharidust või kutseharidust omandavad õpilased ning üliõpilased.
• Usuliste ühenduste registrisse kantud kloostri liikmeskonda kuuluvad mungad ja nunnad.

Kindlustuskaitse tekkimise ja lõppemise ajaline raamistik

Töölepingu alusel töötavate isikute ja ametnike kindlustuskaitse tekib töötamise registrisse kantud töötamise alustamise kuupäevast arvestatava 14-päevase ooteaja möödumisel. Kui töötamise registrisse kantud töötamise alustamise kuupäev jääb kehtiva kindlustuskaitse ajavahemikku, jätkub kindlustuskaitse uuel alusel ilma katkemiseta. Kindlustuskaitse lõpeb kahe kuu möödumisel töötamise registrisse kantud töötamise lõppemise päevast. Töötamise peatumisel peatub kindlustuskaitse kahe kuu möödumisel peatumise alguskuupäevast, välja arvatud poolte kokkuleppel antava tasustamata puhkuse korral, kui isiku eest makstakse sotsiaalmaksu. Peatumist ei kohaldata ajutise töövõimetuse või vanemahüvitise saamise ajal.

Riigi poolt kindlustatud isikute ja FIE-de kindlustuskaitse

Isikute puhul, kelle eest maksab sotsiaalmaksu riik, kohalik omavalitsus või loomeliit, tekib kindlustuskaitse Tervisekassa andmekogusse kande tegemisest ja lõpeb ühe kuu möödumisel sotsiaalmaksu maksmise kohustuse lõppemisest. FIE-de, kohtutäiturite ja notarite kindlustuskaitse tekib äriregistrisse kandmisest või vastavas kojas registreerimisest 14-päevase ooteaja möödumisel ning lõpeb kahe kuu möödumisel registrist kustutamisest või ametist vabastamisest. FIE tegevuse peatamisel peatub kindlustuskaitse kahe kuu möödumisel peatamiskande tegemisest, välja arvatud juhul, kui isik maksab peatamise perioodil sotsiaalmaksu või kui tal on õigus töövõimetushüvitisele või vanemahüvitisele.

Kindlustuskaitse kestuse erisused ja vabatahtlik leping

Osalise või puuduva töövõimega isiku kindlustuskaitse lõpeb kolme kuu möödumisel töövõime tähtaja lõppemisest. Raseda naise kindlustuskaitse lõpeb kolme kuu möödumisel arsti või ämmaemanda määratud eeldatavast sünnituskuupäevast. Õpilaste ja üliõpilaste kindlustuskaitse lõpeb kolme kuu möödumisel õppeasutuse lõpetamisest. Kui üldkeskharidust omandav vähemalt 19-aastane õpilane heidetakse koolist välja enne lõpetamist, lõpeb kindlustuskaitse ühe kuu möödumisel. Sama reegel kehtib kutseõppes ja ülikoolis õppivate isikute väljaheitmisel või eksmatrikuleerimisel. Akadeemilise puhkuse ajaks kindlustuskaitse peatub, välja arvatud ministri määrusega kehtestatud erandjuhtudel.

Kindlustatud isikuga võrdsustamine lepingu alusel

Eesti alaline elanik ja tähtajalise elamisloa või elamisõiguse alusel Eestis elav isik saab end või teist isikut võrdsustada kindlustatud isikuga vabatahtliku lepingu alusel. Tervisekassal on õigus lepingust keelduda, kui isik on varem lepinguid rikkunud või valeandmeid esitanud. Lepingu tähtaeg on vähemalt üks aasta ning kalendrikuus makstava kindlustusmakse suurus on 0,13 ja Statistikaameti avaldatud eelmise kalendriaasta keskmise kuubrutopalga korrutis. Kindlustuskaitse tekib ühe kuu möödumisel lepingu sõlmimisest. Kui leping sõlmitakse sundkindlustuse kehtivuse ajal, algab kaitse ilma katkemiseta. Leping lõpeb sundkindlustuse tekkimisel või välisriiki elama asumisel.

Ravikindlustushüvitiste liigid, territoriaalsus ja piirangud

Ravikindlustushüvitis on kvaliteetne ja õigeaegne tervishoiuteenus, vajalik ravim ja meditsiiniseadme võimaldamine (mitterahaline hüvitis) ning rahasumma, mida Tervisekassa maksab kindlustatud isikule tema tervishoiuks tehtud kulutuste eest ja ajutise töövõimetuse korral (rahaline hüvitis). Mitterahalised hüvitised on tervishoiuteenuse hüvitis, ravimihüvitis, meditsiiniseadmehüvitis ning täiendav ravimi- ja meditsiiniseadmehüvitis. Tervisekassa kulud ravimihüvitisele ei või ületada 20 protsenti tervishoiuteenuse hüvitise kuludest aastaeelarves. Rahalised hüvitised on ajutise töövõimetuse hüvitis, väljaspool ravijärjekorda osutatud teenuse hüvitis ja piiriülese tervishoiuteenuse hüvitis.

Territoriaalsus, välisravi ja hüvitiste piirangud

Kindlustatud isikul on õigus saada mitterahalist hüvitist Eestis. Välisriigis osutatud tervishoiuteenuse hüvitist saab isik Tervisekassa loa või eelneva kirjaliku lepingu alusel, kui teenust või selle alternatiivi ei saa osutada Eestis, teenus on näidustatud, sellel on tõendatud meditsiiniline efektiivsus, see on kulutõhus ja vastab rahalistele vahenditele. Kui isik ei täida arsti või pereõe määratud meditsiiniliselt põhjendatud ravi, kaotab ta õiguse hüvitisele seoses selle haigusjuhtumiga. Seda piirangut ei kohaldata, kui ravi täitmisest keeldumiseks on mõjuv põhjus, tegu on olulise sekkumisega kehalisse enesemääramisse või esineb raske tervisekahjustuse või surma risk.

Tervishoiuteenuste loetelu ja ravi rahastamise lepingud

Tervisekassa võtab tasu maksmise kohustuse üle teenuste eest, mis on kantud tervishoiuteenuste loetellu ja osutatud meditsiinilistel näidustustel. Loetelu kehtestab Vabariigi Valitsus määrusega. Loetellu kantakse teenuse nimetus, kood, piirhind, kohustuse piirmäär, omaosaluse määr ja kohaldamise tingimused. Kindlustatud isiku omaosalus on piirhinna osa, mida Tervisekassa üle ei võta, ning see ei tohi ületada 50 protsenti piirhinnast. Vältimatu abi osutamisel omaosalust ei rakendata. Teenuse loetellu kandmisel arvestatakse meditsiinilist efektiivsust, kulutõhusust, vajalikkust ühiskonnale ja vastavust ravikindlustuse rahalistele võimalustele.

Ravi rahastamise lepingute sõlmimise tingimused

Ravi rahastamise leping on haldusleping, millega Tervisekassa võtab üle kohustuse maksta tervishoiuteenuse osutamise eest. Tervisekassa ei ole kohustatud sõlmima lepingut kõigi teenuseosutajatega. Lepingu sõlmimisel ja tähtaja üle otsustamisel hindab Tervisekassa teenuse vajadust, kättesaadavust, kvaliteeti, hinda, majutustingimusi, riigi tervishoiupoliitikat, maksuvõlgnevuste puudumist ja varasemate lepingute täitmist. Leping sõlmitakse vähemalt kolmeaastase tähtajaga, esmakordsel sõlmimisel kuni kolmeks aastaks. Haiglavõrgu kavas nimetatud haiglate ja perearstiabi osutajatega sõlmitakse leping vähemalt viieks aastaks.

Hambaravi, ravijärjekorrad ja teine arvamus

Tervisekassa võtab alla 19-aastase isiku hambaravi tasu maksmise kohustuse täielikult üle, kui teenus on loetelus. Teatud juhtudel kohaldatakse seda ka ühe aasta jooksul pärast 19-aastaseks saamist. Vähemalt 19-aastaste isikute puhul kehtestab Vabariigi Valitsus hambaraviteenuste loetelu ja kalendriaasta piirmäärad. Pensionäridele, osalise või puuduva töövõimega isikutele, töötutele, toimetulekutoetuse saajatele, rasedatele, alla üheaastase lapse emadele ja üle 63-aastastele kehtib kõrgendatud piirmäär, kusjuures nende omaosalus on kuni 15 protsenti. Hambaproteeside eest võetakse tasu üle kolme aasta kohta kehtestatud piirmäära ulatuses pensionäridelt, osalise/puuduva töövõimega isikutelt ja üle 63-aastastelt.

Ravijärjekorrad ja teisese arvamuse võimaldamine

Ravijärjekord on andmekogu osa plaanilist teenust ootavate isikute kohta. Tervisekassa võib lepingu sõlmimilisel arvestada vaid teenuseosutajaga, kes peab ravijärjekorda ja võimaldab tervise infosüsteemi kaudu lepingut sõlmida. Ravijärjekorra maksimumpikkuse kinnitab Tervisekassa nõukogu. Kindlustatud isikul on õigus saada teisese arvamuse andja sõltumatu arvamus diagnoosi õigsuse, määratud ravi vajalikkuse, alternatiivide ja riskide kohta. Esmase arvamuse andnud arst on kohustatud edastama dokumendid ja väljastama saatekirja. Tervisekassa võtab teisese arvamuse tasu maksmise kohustuse üle üks kord ühe ravijuhu kohta loetelus sätestatud ulatuses.

Ravimite ja meditsiiniseadmete hüvitamise süsteem

Tervisekassa võtab üle ambulatoorseks raviks vajalike ravimite loetellu kantud ravimite ja standardiseeritud ekstemporaalsete ravimite jaemüügi eest tasu maksmise kohustuse. Hüvitis arvutatakse ravimi jaemüügihinnast, millest arvatakse maha omaosaluse alusmäär, mis on 3,50 eurot retsepti kohta. Tervisekassa ei võta kohustust üle omaosaluse alusmäära ja piirhinda või hinnakokkuleppe hinda ületava osa eest. Soodustuse protsendid on 50, 75 ja 100. Teatud sihtgruppidele (4-16-aastased lapsed, pensionärid, osalise/puuduva töövõimega isikud, üle 63-aastased) kohaldatakse 75-protsendilise soodustuse asemel 90 protsenti. Alla 4-aastaste laste puhul on soodustus 100 protsenti.

Meditsiiniseadmed ja täiendav ravimihüvitis

Meditsiiniseadmete puhul võtab tasu üle meditsiiniseadmete loetelu alusel. Piirmäär on kas 90% või 50% piirhinnast. Täiendavat ravimi- ja meditsiiniseadmehüvitist makstakse, kui kindlustatud isiku tasutud summa loetellu kantud ravimite ja meditsiiniseadmete ostmiseks ületab kalendriaastas 100 eurot. Kui kalendriaasta jooksul tehtud kulutused on vahemikus 100 kuni 300 eurot, hüvitab Tervisekassa 100 eurot ületavast osast 50 protsenti. Kui kulutused ületavad 300 eurot, hüvitatakse lisaks 300 eurot ületavast osast 90 protsenti. Täiendava hüvitise arvutamisel ei võeta arvesse Tervisekassa tasutud summasid ega piirhinda ületavaid osi.

Ajutise töövõimetuse hüvitised ja visiiditasud

Ajutise töövõimetuse hüvitis on rahaline kompensatsioon, mida makstakse töövõimetuslehe alusel kindlustatud isikule, kellel jääb töövabastuse tõttu saamata sotsiaalmaksuga maksustatav tulu. Hüvitise liigid on haigushüvitis ja hooldushüvitis. Haigushüvitist makstakse ühe kalendripäeva eest 70 protsenti kalendripäeva keskmisest tulust statsionaarse/ambulatoorse ravi, karantiini ja terviseseisundile mittevastavast tööst keeldumise korral. Hooldushüvitist makstakse 80 protsenti keskmisest tulust haige lapse või perekonnaliikme põetamise korral. Kutsehaiguse, tööõnnetuse, elundi loovutamise või inimelu päästmise korral on hüvitis 100 protsenti. Kalendripäeva keskmine tulu arvutatakse töövabastuse alguspäeva kalendriaastale eelnenud kalendriaastal isikule arvestatud sotsiaalmaksu alusel, jagades selle arvuga 365.

Omaosalus, visiiditasud ja voodipäevatasud

Lisatasud, mida Tervisekassa ei hüvita, on visiiditasu ja voodipäevatasu. Perearst võib nõuda visiiditasu koduvisiidi eest, kuid seda ei tohi nõuda rasedatelt ja alla 2-aastastelt lastelt. Ambulatoorse eriarstiabi osutamisel on teenuseosutajal õigus nõuda visiiditasu, kui teenust osutatakse saatekirja alusel. Koduvisiidi visiiditasu piirmäär on viis eurot ja ambulatoorse eriarstiabi visiiditasu piirmäär on 20 eurot. Eriarstiabi visiiditasu piirmäär on aga viis eurot järgmistele kindlustatud isikutele:

• Alla 19-aastased isikud.
• Rasedad naised, välja arvatud raseduse või sünnitusega seotud abi korral, mis on visiiditasust täielikult vabastatud.
• Alla üheaastase lapse emad.
• Üle 63-aastased kindlustatud isikud.
• Riikliku pensionikindlustuse seaduse alusel töövõimetuspensioni või vanaduspensioni saajad.
• Töövõimetoetuse seaduse alusel tuvastatud osalise või puuduva töövõimega isikud.
• Töötud tööturumeetmete seaduse tähenduses.
• Sotsiaalhoolekande seaduse alusel toimetulekutoetust saavad isikud ja nende perekonnaliikmed.

Kokkuvõte

Kokkuvõtteks on ravikindlustuse seadus Eesti solidaarse tervishoiusüsteemi alustala, mis tagab kõigile kindlustatud isikutele võrdsed võimalused vajalike tervishoiuteenuste, ravimite ja meditsiiniseadmete saamiseks. Seadus reguleerib täpselt kindlustuskaitse tekkimise ja lõppemise tingimused, ajutise töövõimetuse hüvitiste arvutamise korra ning patsiendi omaosaluse ja lisatasude piirmäärad. Tervisekassa juhindub oma tegevuses solidaarsuse ja otstarbekuse põhimõtetest, tagades rahaliste vahendite tõhusa kasutamise ja kvaliteetse arstiabi kättesaadavuse kõigile seadusega sätestatud sihtgruppidele.

Vaata õigusakti Riigi Teatajas